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A las once de la mañana en una de las salas del hospital San Juan Bautista de Chaparral, el municipio más extenso del Tolima, seis personas alzan la mano cuando la enfermera Luz Mery Montero pregunta quién viene para consulta de leishmaniasis. Un niño de nueve años de gafas que tiene la úlcera en la pierna izquierda; una mamá con su hija de tres años que corre por entre las sillas; una pareja de viejitos campesinos; una señora con la cara pálida y la úlcera en la pierna derecha; y un hombre de unos treinta años con un casco de moto puesto todavía.

Al lado de Luz Mery está Luz Oneida Isaza, la otra enfermera que más tarde les va a tomar una muestra por turnos -dolorosa porque hay que sacar un pedacito de carne de la úlcera- para que en dos días los que vinieron hoy sepan si tienen el parásito que tiene alarmado al pueblo y que muy pronto, si no se toman medidas drásticas, tendrá alarmado al país.

Solo en Chaparral, hasta la semana pasada, ya iban 524 casos este año y eso que esos son los registrados, porque si se contaran los casos de personas que la pueden tener pero prefieren tratarla por su cuenta en la casa, se calcula que hay más de 670.

La cifra es alarmante no solo porque duplica a la del año pasado (en 2015 se registraron 245 casos en el pueblo), sino porque muestra que la enfermedad afectó además al doble de niños y jóvenes.

Nadie en el San Juan Bautista sabe bien por qué llegan más y más enfermos de leishmaniasis. Ni la bacterióloga, Pilar Mahecha, ni el pediatra, José Adolfo Álvarez, ni Luz Mery dan con una respuesta. Lo que sí se sabe es que hay una coincidencia que puede explicarlo en buena medida y que tiene nombre propio: las Farc. Antes por la guerra y ahora por la transición hacia la paz.

A comienzos de 2003 la leishmaniasis llegó a Chaparral como una tormenta.

Esa enfermedad, que puede ser en la piel (cutánea) o visceral, se da cuando un mosquito conocido como Lutzomyia pica a una persona dejando una llaga al principio chiquita, y luego, con el paso de los días, cada vez más grande. Al picar, el mosco deja un parásito que se queda dentro del cuerpo, y va abriendo más heridas.

La única forma en la que se transmite es a través del mosquito, que chupa la sangre infectada y la lleva a otro cuerpo, y no es una enfermedad mortal.

El problema es que si no se trata como toca, la persona se vuelve reservorio de la enfermedad. Es decir, si el mosco de la leishmaniasis lo pica se la puede pasar a otra persona.

Como el mosquito vive sobre todo en la selva, desde hace muchos años a la leishmaniasis la ven como “la enfermedad de los guerrilleros”.

En el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública, Sivigila, que creó el Instituto Nacional de Salud, INS, para medir semana a semana qué pasa con las epidemias en todo el país, se reportaron 9533 casos de leishmaniasis cutánea en 2003. Un 60 por ciento más en relación con los casos de 2002, que fueron 5620.

Fue la mayor epidemia nacional en todo el país y su principal foco fue Tolima, que de por sí es una región endémica para la enfermedad.

Es decir, allá la leishmaniasis ya hace parte del panorama porque el departamento está a menos de 2200 msnm y es de clima tropical húmedo, los dos ingredientes más comunes para que la Lutzomyia haga de las suyas.

De los más de nueve mil casos de 2003, según el informe epidemiológico de junio de 2004 del INS, “en Chaparral, donde se reportaban entre 1 a 3 casos por año, la prevalencia aumentó a 330 casos por 10 mil habitantes para el año 2003”. Era tan raro, que el propio INS tildó el aumento de “inusitado”.

¿Por qué aumentaron tan abruptamente los casos de un año a otro?

El informe del INS concluía con pistas, pero con nada concreto. Decía que los cambios se debían a que habían encontrado que el mosco ya no solo estaba en zonas silvestres, sino que se había desplazado hacia las casas en las veredas porque las condiciones del clima se lo permitían.

Por eso recomendaba pensar medidas para las mujeres y niños y hacer una campaña de información porque al ser una enfermedad totalmente nueva en Chaparral, si a alguien lo picaba el mosco, pensaba que era todo menos leishmaniasis.

Para la bacterióloga Pilar Mahecha, que lleva 25 años trabajando en el San Juan, la explicación es una. “Nosotros no teníamos casos de leishmaniasis hasta que las Farc comenzaron a devolverse de la zona de distensión de San Vicente del Caguán al monte.”

Las fechas cuadran. El gobierno de Andrés Pastrana creó esa zona de distensión en noviembre de 1998 y duró hasta febrero de 2002.

Con la retoma del Caguán, que fue una campaña del Ejército y la Policía para recuperar los 42 mil kilómetros que el gobierno le había entregado a la guerrilla para negociar, las Farc se replegó como pudo a sus zonas de influencia, como Chaparral.

En ese proceso de desplazamiento de cientos de hombres y mujeres guerrilleras, como le explicaba a La Silla Luisa Rubiano, experta en enfermedades tropicales del Centro Internacional de Entrenamiento e  Investigaciones Médicas, Cideim, “Ellos podían llevarse el parásito en el cuerpo y el vector, es decir, el mosquito, entre sus tulas, entre sus cosas. Así se expande”.

Aunque Rubiano también nos aclaró que eso no se puede ni medir ni probar, la leishmaniasis sí es una enfermedad asociada directamente con las migraciones.

De hecho, en un estudio publicado por la Universidad de Valencia, España, en 2013 que se llama “Geografía de la expansión de la Leishmaniasis en el conflicto armado en Colombia”, los investigadores Iván Darío Vélez y Mónica Zuleta aseguran que factores como el movimiento de la población y actividades como la pesca, la tala de árboles y la agricultura, se asocian a la distribución de la enfermedad.

Por eso para el personal del San Juan Bautista que visitó La Silla, no puede ser coincidencia que justo ahora, cuando las Farc se están moviendo hacia las zonas de concentración, Chaparral repita la noticia del 2003.

El Hospital San Juan Bautista de Chaparral es de segundo nivel y tiene una unidad de cuidados intensivos privada. Los casos de urgencias son remitidos a otros hospitales en Bogotá e Ibagué. Foto por: Juan Pablo Pérez

Sobre todo porque justo en el Tolima hay dos zonas para que las Farc entregue las armas en seis meses: Villarrica y Planadas. En ese último municipio, la zona queda en San Miguel, una vereda a tres horas en carro de Chaparral.

“Aquí lo que creemos- dice el pediatra José Adolfo Álvarez en su consultorio mientras lo esperan varios niños para consulta de leishmaniasis afuera- es que como ellos se están moviendo a esa zona y dejando los lugares donde siempre han estado, la gente está más confiada de ir a sitios que antes no iban y llevan a sus niños.”

El frente 21 de las Farc es el que desde hace años hace presencia en Chaparral. Ahí el Ejército les ha incautado caletas, ha capturado milicianos que les preparaban explosivos y es donde los militares han concentrado la mayoría de sus operativos para abatirlos en esa región. La zona del municipio en la que más se les ve es en el área rural del corregimiento de Las Hermosas.

En su visita al hospital de Chaparral, La Silla revisó uno a uno los casos de las 524 personas que han reportado leishmaniasis este año.

De esos casos, 194, es decir, casi el 40 por ciento, son de personas que viven en Las Hermosas. Los demás son de otros corregimientos como Calarma, La Marina y El Limón.

De todos los casos, 212 son de personas menores de 17 años. Treinta de ellos niños entre 0 y 5 años.

A esos niños, que son los que más le preocupan a Luz Mery, no hay cómo atenderlos bien. Porque detrás de toda esta historia, hay otra: la de las drogas.

Por eso esa mañana del jueves, sentada en una silla rimax en el pabellón de niños, Luz Mery mira al fondo del corredor y se cruza de brazos.

-Impotencia-dice-. Lo que más me pesa a mi es la impotencia-.

La otra guerra

Para curar la leishmaniasis cutánea hay dos drogas que son las más comunes: Glucantime y Miltefosine.

El Glucantime es una droga que se inyecta y que se pone según el peso del paciente. El tratamiento dura aproximadamente veinte días (en algunos pacientes incluso más) y los pinchazos, por lo general, son en las nalgas. Con niños funciona exactamente igual.

Los pinchazos son muy dolorosos y está probado que el principal químico de la droga, el antimoniato de meglumina, afecta el hígado y los riñones, y no se puede inyectar en mujeres embarazadas.

A pesar de esos efectos, el Glucantime es la más efectiva para tratar la leishmaniasis y la recomendada como de primer nivel por el ministerio de Salud.

Sin embargo, el Glucantime la controla completamente el Estado y no se consigue en ninguna droguería. El ministerio le compra la droga directamente a Sanofi-Aventis, un laboratorio farmacéutico francés y la distribuye a las secretarías de salud departamentales y esas a las municipales.

Como la leishmaniasis es una enfermedad desatendida, es decir, que le da a personas pobres que viven en el campo, no es negocio ni para los laboratorios producir una droga distinta, ni para las droguerías venderla. Solo las 20 ampolletas para un tratamiento pueden costar entre 700 mil y un millón de pesos, dependiendo del precio del dólar.

Mauricio Vera, el coordinador del grupo de enfermedades endemoepidémicas del ministerio de Salud, le dijo a La Silla que el Ministerio tiene disponibilidad de Glucantime hasta 2020, bajo el supuesto de que haya 15 mil casos por año y que siempre consideran un 30 por ciento más de lo que normalmente calculan, por si hay más enfermos.

Más de la mitad de la droga que el Estado compra va para el Ejército, a través del ministerio de Defensa, porque así como es una enfermedad común en guerrilleros, también lo es en soldados. Como será de común que hasta le tienen apodos a las llagas. Les dicen las “loras”o las “monedas”.

Por eso, durante años se ha dicho que el Estado controla la droga en parte como una estrategia de guerra porque si un guerrillero llega a un puesto de salud a decir que la tiene, es una fuente de información para saber dónde puede estar ubicado un Frente, por ejemplo.

Tanto el viceministro de Salud Luis Fernando Correa, como el coordinador Mauricio Vera, niegan que eso sea cierto. “Eso es un mito. Nosotros nunca le pasamos la información semanal que recolectamos de los casos al Ejército”, dice Vera.

Lo que sí es un hecho es que como la controla el Estado, para las Farc era imposible acceder a esas ampolletas y los guerrilleros se curaban o por lo menos se la trataban como podían. Como le contó a La Silla una guerrillera que pidió no ser citada: “a veces lográbamos entrar la droga a un precio altísimo, pero la mayoría de veces los guerrilleros buscan curas indígenas. La cáscara de un palo, bejucos especiales. Yo me curé dos veces con Glucantime”.

En las Farc no tienen estadísticas, según ella, de cuántos guerrilleros la tienen o la han tenido. “Es como saber cuanta gente tiene gripa hoy en Bogotá”, le dijo la guerrillera a La Silla.

El Miltefosine, en cambio, es una droga en tabletas que a pesar de que ha probado tener el mismo efecto que el Glucantime, es mucho más fácil de dar precisamente porque es oral. El Estado se la compra a la farmacéutica canadiense Paladin, que es la única que lo produce.

En el hospital de Chaparral solo hay Glucantime y se acabaron hace meses las tabletas de Miltefosine. Lo triste y preocupante, es que los niños que están siendo tratados con las inyecciones no se están curando.

“Los niños no me mejoran y lo llevo diciendo desde hace años. Pero allá desde los escritorios en Bogotá siguen con el cuento del Glucantime”, dice Luz Mery con rabia.

Estos son los archivos del hospital que desde el 2003 presentan casos de leishmaniasis nunca antes vistos en Chaparral. Foto por: Juan Pablo Pérez

Con el pico de casos en 2003 y las decenas de niños que siguieron llegando al San Juan, donde Luz Mery trabaja hace ya ocho años, ella y José Adolfo, el pediatra, se pusieron en contacto con el Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas, Cideim, de Cali.

En ese centro trabaja la investigadora Luisa Rubiano. Por teléfono, nos cuenta que por la cantidad de niños enfermos, el Cideim decidió hacer un ensayo clínico en 2007 con niños de Chaparral y Tumaco para ver las diferencias entre el Glucantime y el Miltefosine.

“Nos dimos cuenta que el Miltefosine no era superior, pero tampoco inferior que el Glucantime y que los niños eliminaban más rápido el Glucantime porque orinan más y así el medicamento no alcanza a actuar del todo en el cuerpo”, dice ella.

Desde entonces, ante la falta del Miltefosine en Chaparral, el Cideim le ha enviado dos veces paquetes con las tabletas al San Juan, para tratar a los niños.

Pero aún con esa evidencia, en los niños sigue siendo más común el Glucantime que el Miltefosine y de hecho en la guía para tratar la enfermedad, el Ministerio sigue considerando al primero como el más adecuado en niños. El viceministro Correa asegura que eso va a cambiar en la próxima guía que están a punto de sacar.

Pero el problema más grande ni siquiera es ese.

Es que el registro del Invima, que es el que permite que la droga se distribuya, se venció para el Miltefosine en febrero de este año y aunque tanto Luisa como Luz Mery y quién sabe cuántos más, tenían la esperanza de que el registro se renovara antes de terminar el año, ya el ministerio de Salud le confirmó a La Silla que aunque ellos ya giraron la plata para comprar la droga, Paladin, el laboratorio farmacéutico, todavía no se los entrega antes.

“No es un problema nuestro. Es ya un problema del productor de la droga”, dice Vera, del ministerio de Salud.

Así que de aquí a febrero, seguramente en Chaparral seguirán llegando niños para los que no hay un tratamiento menos doloroso.

En Colombia hay varios científicos pensándose curas menos traumáticas.

Lucy Gabriela Delgado, por ejemplo, es una investigadora de la Universidad Nacional que lleva años enteros pensándose una cura menos grave que la enfermedad y cree tenerla.

“Todo empezó cuando todo era oscuridad” cuenta entre risas recordando cómo se ha pensado la cura. La oscuridad llegó cuando se enteró del caso de unos soldados del Ejército, que se habían tratado con Glucantime los veinte días que toca, y que se murieron. Al final encontraron que la droga es tan tóxica que les afectó el hígado y no alcanzó a atacar las llagas en la piel.

“Lo que pensamos con los compañeros de la línea de investigación de la universidad es que si el Glucantime es inyectado, es decir funciona de adentro hacia afuera, por qué no pensarnos algo desde afuera hacia adentro”, cuenta Delgado. Se inventaron así unos parches que se ponen sobre la llaga.

Entonces decidieron infectar unos hamsters con Glucantime y otros con una mezcla de Glucantime y Quitosan, otro químico. A las tres semanas, el 80 por ciento de los hamsters probados con la segunda combinación se curaron o se les redujo significativamente la úlcera.

Presentaron su descubrimiento en la Superintendencia de Industria y Comercio y en diciembre del año pasado les dieron la patente de invención. “Falta probarlo con humanos y para eso necesitamos 2500 millones de pesos, sobre todo por las pólizas de seguro de los pacientes que se someterían al procedimiento y para hacer las pruebas”, dice la doctora Delgado.

Lo que viene

La pregunta ahora es qué planes hay para evitar que otras enfermedades desatendidas, como por ejemplo la malaria, no se multipliquen ahora que los guerrilleros de las Farc van a entregar las armas para hacer política y a vivir, luego de pasar por la Jurisdicción Especial de Paz y de pagar penas alternativas, en cualquier municipio.

El viceministro de Salud le aseguró a La Silla que lo tienen controlado y que a las zonas de concentración van a mandar médicos y enfermeras y un kit de medicamentos para atender lo que se necesita. “Ya enviamos medicamentos a las zonas”, nos dijo. “Y tenemos activados sistemas de vigilancia para detectar cualquier cambio”, agregó.

Pero más allá de las zonas, lo que se viene y que el Gobierno se compromete en los acuerdos renegociados de La Habana, como contamos, es a “rehabilitar las lesiones debidas a la guerra” de los miembros de las Farc y para eso se creará un “sistema especial” con plata de aquí y de afuera, para atenderlos en máximo tres años.

Correa, el viceministro, dice que es prácticamente imposible que una enfermedad como la leishmaniasis salte a las ciudades y que están preparados para que el posconflicto con las Farc no los tome por sorpresa.

Pero lo que hoy pasa en Chaparral sí es una muestra de los problemas de salud pública que van a tener los pueblos que antes recibían heridos en combate y que ahora, sin guerra con las Farc, reciben y recibirán niños con leishmaniasis.

LA ENFERMEDAD

Es una enfermedad infecciosa transmitida por la picadura del flebótomo o mosquito simúlido hembra.

Causas

La leishmaniasis es causada por un parásito diminuto de nombre protozoo leishmania. Los protozoos son organismos compuestos de una sola célula.

Existen diferentes formas de leishmaniasis:

  • La leishmaniasis cutánea afecta la piel y las membranas mucosas. Las llagas en la piel por lo regular comienzan en el sitio de la picadura del flebótomo. En algunas personas, se pueden desarrollar llagas en las membranas mucosas.
  • La leishmaniasis sistémica o visceral afecta el cuerpo entero. Esta forma ocurre de 2 a 8 meses después de que la persona es picada por el flebótomo. La mayoría de las personas no recuerdan haber tenido una llaga en la piel. Esta forma puede llevar a complicaciones mortales. Los parásitos dañan al sistema inmunitario disminuyendo la cantidad de células que combaten enfermedades.

Se ha informado de casos de leishmaniasis en todos los continentes, a excepción de Australia y la Antártida. En los países de América, la enfermedad puede encontrarse en México y Suramérica. Se han reportado casos de leishmaniasis en el personal militar que regresó del Golfo Pérsico.

Síntomas

Los síntomas de la leishmaniasis cutánea dependen de dónde están localizadas las lesiones y pueden incluir:

  • Dificultad para respirar
  • Llagas en la piel que pueden convertirse en una úlcera cutánea que sana muy lentamente
  • Congestión, goteo y hemorragia nasal
  • Dificultad para deglutir
  • Úlceras y desgaste (erosión) en la boca, la lengua, las encías, los labios, la nariz y el tabique nasal

En los niños, la infección visceral sistémica empieza generalmente de una manera súbita con:

  • Tos
  • Diarrea
  • Fiebre
  • Vómitos

Los adultos por lo general presentan una fiebre que dura de 2 semanas a 2 meses, acompañada de síntomas como fatiga, debilidad e inapetencia. La debilidad aumenta a medida que la enfermedad empeora.

Otros síntomas de la leishmaniasis visceral sistémica pueden incluir:

  • Molestia abdominal
  • Fiebre que dura semanas (puede aparecer y desaparecer en ciclos)
  • Sudores fríos
  • Piel escamosa, grisácea, oscura y pálida
  • Adelgazamiento del cabello
  • Pérdida de peso

Pruebas y exámenes

Su proveedor de atención médica lo examinará y puede descubrir que su bazo, su hígado y sus ganglios linfáticos están agrandados. Le preguntarán si recuerda haber sido picado por flebótomos, o si ha visitado un área en la que la leishmaniasis es común.

Los exámenes que se pueden hacer para diagnosticar la afección incluyen:

  • Biopsia y cultivo del bazo
  • Cultivo y biopsia de médula ósea
  • Prueba de aglutinación directa
  • Prueba indirecta de anticuerpos inmunofluorescentes
  • Prueba de PCR específica para Leishmania
  • Cultivo y biopsia del hígado
  • Cultivo y biopsia de ganglios linfáticos
  • Prueba cutánea de Montenegro (no aprobada en los Estados Unidos)
  • Cultivo y biopsia de piel

Otros exámenes que se pueden realizar incluyen:

  • Conteo sanguíneo completo
  • Pruebas serológicas
  • Albúmina en suero
  • Niveles de inmunoglobulina en suero
  • Proteína en suero

Tratamiento

Los principales medicamentos utilizados para tratar la leishmaniasis son los compuestos que contienen antimonio. Estos incluyen:

  • Antimoniato de meglumina
  • Estibogluconato de sodio

Otros fármacos que se pueden utilizar incluyen:

  • Anfotericina B
  • Ketoconazol
  • Miltefosina
  • Paromomicina
  • Pentamidina

Puede necesitarse una cirugía plástica para corregir la desfiguración causada por las llagas en la cara (leishmaniasis cutánea).

Expectativas (pronóstico)

Las tasas de curación son altas con los medicamentos apropiados, en especial cuando el tratamiento se inicia antes de que el sistema inmunitario resulte dañado. La leishmaniasis cutánea puede llevar a la desfiguración.

La muerte por lo regular es causada por complicaciones, como otras infecciones, y no por la enfermedad en sí. A menudo, ocurre en un período de 2 años.

Posibles complicaciones

La leishmaniasis puede causar lo siguiente:

  • Sangrado (hemorragia)
  • Infecciones mortales debido a daño en el sistema inmunitario
  • Desfiguración facial

Cuándo contactar a un profesional médico

Comuníquese con su proveedor de atención si tiene síntomas de leishmaniasis después de haber visitado un área en donde se sabe que se presenta la enfermedad.

Prevención

Tomar medidas para evitar las picaduras de los mosquitos simúlidos o flebótomos puede ayudar a prevenir la leishmaniasis:

  • Coloque toldillos de malla fina alrededor de las camas (en áreas donde se presenta la enfermedad)
  • Ponga mallas en las ventanas
  • Use repelentes de insectos
  • Use ropa protectora

Las medidas de salud pública para reducir los flebótomos son importantes. No existen vacunas ni medicamentos que prevengan la leishmaniasis.

Nombres alternativos

Kala-azar; Leishmaniasis cutánea; Leishmaniasis visceral; Leishmaniasis del viejo mundo; Leishmaniasis del nuevo mundo

 

Fuente: LA SILLA VACÍA / MEDLINE PLUS

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