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Es evidente la ineficiencia del sistema de regulación y de rectoría en la financiación del sistema de salud, al existir una brecha alta entre la población en situación de pobreza por ingresos y la población beneficiaria del régimen subsidiado.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano se creó bajo el principio de solidaridad, de acuerdo con el cual los individuos aportan según su capacidad de pago y reciben servicios de acuerdo con sus necesidades de salud. También desde su creación se planteó la protección financiera como un objetivo del mismo. La separación del SGSSS en los regímenes contributivo y subsidiado (para atender a la población con menos recursos financieros, “más pobre y vulnerable”) respondió al origen y monto de los recursos de cada uno. Las contribuciones obligatorias de empleadores y trabajadores son la gran fuente del contributivo y las transferencias municipales y otros recursos públicos la gran fuente del subsidiado. El instrumento escogido para realizar la selección de los potenciales afiliados al régimen de salud fue el SISBEN[i], cuyo diseño técnico se hizo con el propósito de “proveer a los gobiernos locales de un instrumento técnico para focalizar el  gasto social hacia los hogares más pobres y vulnerables” (Vélez, C., Castaño, E., & Deutsch, R. Una Interpretación Económica del Sistema de Focalización de Programas Sociales: El caso SISBEN en Colombia. EN: Coyuntura Social (21), 1999).

El SISBEN tiene un índice que busca reflejar el nivel de bienestar económico de los hogares y según el puntaje del índice calculado para un hogar, este es clasificado en uno de 6 niveles de bienestar, de inferior a mejor condición socioeconómica (Castaño citado por Bottia, M., Cardona-Sosa, L., & Medina, C. El SISBEN como mecanismo de focalizacion individual del regimen subsidiado en salud en Colombia: ventajas y limitaciones. En: Revista de Economíıa del Rosario, 15(2), 137-177, 2012) . Específicamente, los dos primeros niveles están asociados con los grados de mayor intensidad de la pobreza (la pobreza medida simultáneamente por los métodos de ingresos o línea de pobreza), siendo las familias clasificadas en estos niveles, elegibles para ser afiliadas al régimen subsidiado. Sólo en casos muy excepcionales, los hogares clasificados en el nivel tres pueden ser también afiliados al régimen subsidiado. Así las cosas, el volumen de personas en el régimen subsidiado y el volumen de personas en pobreza deberían coincidir o al menos estar en órdenes de magnitud similar.

La Tabla 1 presenta los números totales de personas clasificadas en situación de pobreza monetaria y de afiliados al régimen subsidiado, para un conjunto de 24 departamentos más Bogotá. Como se evidencia en la última columna, existe una brecha entre ambas poblaciones para todas las observaciones, lo que implica la presencia de personas beneficiarias del SGSSS a pesar de no encontrarse en situación de pobreza por ingresos. Los departamentos de Antioquia y Valle del Cauca son los que presentan las poblaciones más numerosas, al igual que, las brechas más grandes, respectivamente: 898.594 y 866.880 personas. El Archipiélago de San Andrés, si bien reporta la diferencia absoluta menos significativa, 12.879 afiliados, esta brecha supera substancialmente la población en situación de pobreza del departamento (5.572 personas). El acumulado de estos 24 departamentos, conjuntamente con la ciudad de Bogotá, muestra para 2015 una brecha de más de nueve millones de personas.

                                  Tabla 1  – Número de personas clasificadas en situación de pobreza monetaria

                                       y de afiliados al régimen subsidiado para 24 departamentos y Bogotá.

Fuentes: DANE – Encuesta Continua de Hogares (2002-2005) y Gran Encuesta Integrada de Hogares (2008-2015). Información disponible para 24 departamentos y Bogotá D.C. Período: 2015. DANE – Estimaciones de población 1985 – 2005  y proyecciones de población 2005 – 2020. Total departamental. Período: Abril, 2015. Fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA) – Base de Datos Única (BDUA) – Reporte afiliados activos, suspendidos e interrumpidos,  por departamento. Información disponible para 32 departamentos y Bogotá D.C. Período: Abril, 2015.

Cuando se miran las cifras en términos relativos y no en absolutos, surgen otros resultados. La grafica 1 muestra los departamentos, con información para ambas variables, ordenados por incidencia de pobreza monetaria. Se observa que la brecha es persistente no importando el nivel de pobreza del departamento. En Chocó, el departamento con la mayor intensidad de pobreza, el 62.8% de las personas de incidencia de pobreza y 87.2% de sus habitantes están en el Régimen Subsidiado: una brecha de 24.4 puntos porcentuales. En San Andrés, el departamento con la menor incidencia de pobreza, 7.3% de las personas son pobres y 32.5% de sus habitantes están en el Régimen Subsidiado: una brecha de 25,2 puntos porcentuales. Bogotá, es la ciudad con la brecha más baja, con una incidencia de pobreza de 10.4% y un 18.1% de personas afiliadas al régimen subsidiado, una brecha de 7.7 puntos porcentuales. En promedio se encuentra que la brecha es de 27.7 puntos porcentuales[ii], siendo Nariño el departamento con la brecha más alta (40.5 puntos porcentuales).

                                  Gráfico 1. Comparación entre la proporción de afiliados al régimen subsidiado

                               y la incidencia de pobreza monetaria por departamentos de Colombia, año 2015.

La brecha señalada constituye evidencia parcial[iii] del error de inclusión de los esquemas de focalización de los subsidios del SGSSS, es decir, de la selección equivocada de personas que no cumplen con las características de interés para la política, en este caso, la condición de pobreza para ser afiliados al régimen subsidiado. De acuerdo con Mkandawire (citado por Bottia, Cardona-Sosa, & Medina, 2012)  las razones que podrían explicar este tipo de error de la focalización, están en su mayoría estrechamente relacionadas con la existencia de incentivos perversos a actuar estratégicamente para beneficiarse, siendo un ejemplo la distorsión de información por parte de los individuos ocasionada por el sub-reporte de sus posesiones materiales, con el fin de incrementar las posibilidades de beneficiarse del programa (Bottia, Cardona-Sosa, & Medina, 2012). Por otra parte, Fresneda (La focalización en el régimen subsidiado de salud: elementos para un balance. En: Revista de Salud Pública, 5(3), 209-245, 2003) igualmente expresa, en relación con la aplicación del instrumento de focalización, que la falta de actualización y seguimiento del SISBEN y los errores en la captación de datos son otras de las posibles razones para explicar el error.

En conclusión, aunque el análisis presentado es una aproximación, queda claro que la brecha entre el número de pobres y el número de personas que reciben un subsidio del 100% en su afiliación al sistema de salud de Colombia está por el orden de los nueve millones de personas. Esto es evidencia de una ineficiencia enorme del sistema de regulación y de rectoría en la financiación del mismo, al igual que, de una falla en los sistemas de incentivos para el reporte de información veraz por parte de la población. La depuración y actualización de las bases de datos del régimen subsidiado es urgente. Allí hay una suma importante de recursos financieros que el sistema tanto necesita para garantizar su sostenibilidad. Un cálculo simple a mano alzada muestra que si se incorporaran por lo menos un millón ochocientos mil hogares, cuya contribución fuera de $27.578 pesos mensuales, correspondiente al 4% de un salario mínimo legal vigente para 2016 ($689.454), se recaudaría anualmente cerca de 600 mil millones de pesos adicionales de forma permanente.

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Notas:

[i] El SISBEN no es el único criterio para la selección de los beneficiarios al Régimen Subsidiado, dado que el primer filtro para ser elegible es la pertenencia a una población definida como vulnerable o especial: niños abandonados, personas indigentes, población desplazada, comunidades indígenas, ex miembros de Grupos Armados (desmovilizados), Madres Comunitarias, adultos mayores abandonados, o población rural migrante (Bottia, Cardona-Sosa, & Medina, 2012).

[ii] La tasa de incidencia de la pobreza se calcula con base en la población total, estimada para el 2015 en 48.203.405 personas, según el DANE; por su parte, la proporción de afiliados a cada régimen se estima con base en el total de afiliados al SGSSS, 46.003.706 personas a Junio de 2015 de acuerdo con el FOSYGA,  que equivale aproximadamente al 95.5% de la población colombiana.

[iii] Parcial por el hecho de compararse exclusivamente con la tasa de incidencia de la pobreza medida por ingresos, mientras que el índice del Sisben combina simultáneamente la medición por línea de pobreza y necesidades básicas insatisfechas (NBI). Adicionalmente, el criterio de población vulnerable, por motivos no exclusivamente económicos, tampoco está contenido en la tasa de incidencia de la pobreza.

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